เชื้อชาติ : -- เลือก -- > ไทย > ต่างชาติ

สิทธิ : -- เลือก -- '.$name_th.''; } ?>

การผ่าตัด : -- เลือก -- '.$name_th.''; } ?>

บริษัท : -- เลือก -- '.$name_th.''; } ?>

รายการอุปกรณ์ :
'; $num++; } ?>